Inleiding

Dankzij de opkomst van moderne composietsystemen kunnen tandartsen steeds mooier en efficiënter restaureren.

De nieuwste composietmaterialen bevatten vulstofdeeltjes van verschillende grootte en hebben daardoor nog betere, zeer hoogwaardige eigenschappen. Door te restaureren met deze biomechanische composieten bereikt de tandarts niet alleen zeer esthetische resultaten, maar heeft hij ook alle voordelen van een adhesief restauratiesysteem.

Ook vanuit visueel oogpunt is er belangrijke vooruitgang geboekt. In het begin waren opake composietmaterialen alleen beschikbaar in één kleurtint. Tegenwoordig zijn er verschillende kleurtinten, opaciteiten en translucenties beschikbaar. Op die manier kan vrijwel iedere klinische situatie worden gereproduceerd.

Met een universeel composietsysteem kunnen we vrijwel alle klinische situaties aanpakken waarvoor een directe adhesieve behandeling nodig is. Een universeel composietsysteem bestaat uit:

• Verschillende kleurtinten (vaak op basis van de VITA-schaal: A, B, C en D)
• Verschillende kleurverzadigingen van dezelfde kleurtint (bijvoorbeeld A1-A4)
• Opake massa’s
• Zeer translucente massa’s
• Glazuurmassa’s in verschillende kleuren en verschillende intensiteiten (helderheid)

Een uitgebreid composietsysteem biedt een grote keuze aan verschillende massa’s, waardoor de voorspelbaarheid in de meeste klinische situaties toeneemt, zowel in het front als in de zijdelingse delen.

De twee klinische casussen die in dit artikel worden beschreven, zijn verschillend qua structuur, omvang en esthetische vereisten. Beide patiënten zijn behandeld met een specifieke selectie van verschillende materialen van één universeel composietsysteem (Mosaic^TM-composiet, Ultradent Products). De eerste casus betreft een jonge patiënt met een posttraumatische situatie in het front (afbeeldingen 1-5). De tweede casus is een beschrijving van diverse laterale elementen die in een sessie worden behandeld (afbeeldingen 6-19).

Eerste klinische casus

De patiënt kwam in de praktijk met trauma en een gefractureerde 11 (afbeelding 1). Helaas was het afgebroken fragment niet meer beschikbaar en werd er dus een directe composietrestauratie gemaakt.

Tijdens de esthetische analyse van het gefractureerde en contralaterale element werden de opaciteiten en translucenties beoordeeld (afbeelding 2). Dit soort casussen vraagt om een composietsysteem met verschillende algemene kleurtinten (A, B, C, D) in verschillende verzadigingen en enkele (meer of minder) intensieve kleurtinten.

[gallery ids="354,355" type="rectangular"]

Binnen het kleurenscala van deze casus werd gebruikgemaakt van een dentinemassa A met een lage verzadigingsgraad (Mosaic A1 dentinecomposiet, Ultradent Products), voor het dentinelichaam en de incisale rand (die met een dikte van 0,3-0,5 mm een zekere opaciteit had). Daarnaast werd een glazuurmassa (Mosaic EW - Enamel White-composiet) gebruikt, een tint die past bij de leeftijd van de patiënt.

Een klassieke isolatie van premolaar tot premolaar bleek onmogelijk. Daarom werd een bandvormige retentie gemaakt, door een ‘spoor’ in het glazuur te etsen op de overgang tussen het middelste en coronale derde deel van het gebitselement. Daarnaast werd eerst een bondingmiddel aangebracht (afbeelding 3a).

Dankzij deze retentie kon een klem voor een cofferdam worden aangebracht. Na de isolatie werd de rand van het gebitselement minimaal invasief geprepareerd, om zoveel mogelijk gebitsweefsel te behouden (afbeelding 3a).

Vervolgens werd de adhesie gerealiseerd, door etsen met 35% fosforzuur (Ultra-Etch^TM-etsmiddel, Ultradent Products) - 30 seconden op het glazuur en 15 seconden op het dentine - en daarna schoonspoelen (afbeelding 3b).

Na voorzichtig schoonspoelen werd er gedurende 20 seconden een universeel adhesiefsysteem met chloorhexidine aangebracht (Peak^TM Universal Bond-adhesief, Ultradent Products). Na het uitblazen van het adhesief kon de composiet worden uitgehard (20 seconden met de VALO^TM-polymerisatielamp, Ultradent Products, afbeelding 3a).

De relatief kleine achterwand van de restauratie werd handmatig vormgegeven (Mosaic EW - Enamel White-composiet), zonder gebruik te maken van matrixbanden of siliconenmaskers (afbeelding 3c). Vervolgens werd het dentinelichaam gevormd (Mosaic A1-composiet), waarbij ruimte werd gelaten voor de translucenties die voor het begin van de behandeling waren vastgesteld (afbeelding 3d).

Vervolgens werd er op het oppervlak een definitieve glazuurlaag aangebracht (Mosaic EW - Enamel White-composiet), met een dikte van minder dan 0,3 - 0,5 mm (afbeelding 3e).

Afb. 3a-e: a) Isolatie van het werkgebied, b) Etsen met fosforzuur, c) Palatinaal gedeelte (glazuurmassa), d) Dentinelichaam, e) Oppervlaktelaag (glazuurmassa)

Het oppervlak werd afgewerkt en gepolijst met diamantschijfjes en polijstinstrumenten in geleidelijk afnemende korrelgrootte (Jiffy^TM-polijstinstrumenten, Ultradent Products, afbeelding 4).

Een maand na de behandeling was goed te zien dat de restauratie esthetisch perfect geïntegreerd was (afbeelding 5).

[gallery ids="357,358" type="rectangular"]

Tweede klinische casus

De tweede klinische casus heeft betrekking op een patiënt van 32 jaar die de praktijk bezocht met verschillende cariëslaesies in kwadrant 4. Deze waren op intraorale opnamen duidelijk zichtbaar (afbeeldingen 6 en 7). Vooral een mesiale cariëslaesie in 45 viel op, net als verschillende mesiale en distale laesies van 46. Op 47 was al een restauratie met randpigmentatie aanwezig.

[gallery ids="359,360" type="rectangular"]

Na goede isolatie van het werkgebied met een cofferdam werd er een mesio-occlusale, distale caviteit geprepareerd bij 46 (afbeelding 8).

Bij de mesiale caviteit van 46 kon ook een ‘tunnelcaviteit’ worden gemaakt van de distale vlakken van 45 (zonder dat het nodig was de rand te prepareren) en met behoud van het tandweefsel van de aangetaste premolaar (afbeelding 9).

Na afwerking van de caviteit werd het glazuuroppervlak gedurende 30 seconden geëtst met fosforzuurgel (Ultra-Etch-etsmiddel, Ultradent Products, afbeelding 10). Het dentine werd gedurende 15 seconden geëtst (afbeelding 11).

Het etsmiddel werd verwijderd door grondig spoelen, zodat het demineralisatieproces werd gestopt. Vervolgens werd het Peak TM Universal Bond-adhesiefsysteem met chloorhexidine aangebracht, gedurende 20 seconden (afbeelding 12). Om het oplosmiddel te laten verdampen werd het materiaal zorgvuldig drooggeblazen. Vervolgens werd het materiaal nog eens aangebracht, om te zorgen voor een goede impregnering van het dentinesubstraat dat door het glazuuretsproces bloot was komen te liggen.

Het gebruik van dit adhesiefsysteem is door tal van wetenschappelijke onderzoeken onderbouwd. Daaruit blijkt dat chloorhexidine de adhesieve bevestiging op de lange termijn in stand houdt. Het heeft namelijk een remmend effect op de enzymen die ervoor zorgen dat de collageenvezels van het dentine instabiel worden.

Het adhesief werd vervolgens gedurende 20 seconden goed uitgehard met een ledpolymerisatielamp met een hoog vermogen (VALO-polymerisatielamp, Ultradent Products) voor een maximale omzetting van de adhesieve monomeren (afbeelding 13).

De caviteiten werden gevuld met de nieuwste generatie universele composietmaterialen (Mosaic-composiet, Ultradent Products) om te zorgen voor de nodige weerstand tegen de kauwkrachten en voor het behalen van zeer esthetische resultaten.

Ten eerste werd de tunnelcaviteit van het distale element 45 gevuld met kleine laagjes composiet (Mosaic A2-composiet, afbeelding 14).

Na de restauratie van 45 werd er een mesiale sectionele matrixband aangebracht op element 46 voor een goede reconstructie van de randgebieden (Mosaic A2-composiet, afbeeldingen 15 en 16). Dit is heel belangrijk voor de uiteindelijke afwerking van het occlusale restauratieoppervlak (Mosaic A2-composiet en Mosaic EW - Enamel White-composiet, afbeelding 17).

Voordat de restauratie wordt afgewerkt, kan opnieuw Peak Universal Bond-adhesief worden aangebracht. Op die manier worden oppervlakkige poreuze gedeelten (opnieuw) verzegeld, worden kleine gebreken van de restauratie in het randgebied of aan het oppervlak gevuld (afbeelding 18) en wordt gezorgd voor een geschikte hydrofobe ‘coating’ voor langere tijd.

Op afbeelding 19 is de definitieve restauratie te zien. Voor het polijsten is eerst de cofferdam verwijderd.

[gallery ids="361,362,363,364,365,366,367,368,369,370,371,372" type="slideshow"]

Over de schrijvers

Gaetano Paolone:

Adjunct-hoogleraar restauratieve tandheelkunde, Università Vita Salute San Raffaele, Milaan. Actief lid van de AIC (Italiaanse academie voor conservatieve tandheelkunde), IAED (Italiaanse academie voor esthetische tandheelkunde) en AIOM (Italiaanse academie voor microscopische tandheelkunde). Docent aan de masteropleiding esthetisch-conservatieve tandheelkunde, Alma Mater-universiteit, Bologna. Docent aan de leergang esthetische tandheelkunde voor gevorderden, universiteit van Tor Vergata, Rome. Auteur en co-auteur van verschillende wetenschappelijke publicaties in zowel nationale als internationale tijdschriften en diverse hoofdstukken in de boekwerken ‘Endo-Prosthodontics’ en ‘Moderna Odontoiatria Estetica’. ‘Workflows from A to Z’, gepubliceerd door Quintessence International.

Lorenzo Breschi:

Hoogleraar conservatieve tandheelkunde aan de faculteit biomedische en neuromotorische wetenschappen, Alma Mater-universiteit, Bologna. Hoofd van de masteropleiding esthetisch-conservatieve tandheelkunde, Alma Mater-universiteit, Bologna. Voorzitter van de Europese federatie voor conservatieve tandheelkunde. Voorzitter van de AIC (Italiaanse academie voor conservatieve tandheelkunde). Vroegere voorzitter van de ADM (Academie voor tandheelkundige materialen) en DMG-IADR (Groep voor tandheelkundige materialen - Internationale associatie voor tandheelkundig wetenschappelijk onderzoek). Mede-redacteur van de ‘Journal of Adhesive Dentistry’ en auteur van meer dan 300 wetenschappelijke publicaties in internationale tijdschriften.

Voor het eerst gepubliceerd in: Dental Cadmos – Edra Spa, 5/2017, Italië