Door Leo Tjäderhane; DDS, PhD, universitair docent cariologie en endodontie.

Heeft u dat ook wel eens gehad: een geprepareerde caviteit direct bij de gingivarand, u bent klaar om te beginnen met restaureren en net dan begint de gingiva hevig te bloeden? Er zijn verschillende hemostatica die bloedingen zouden moeten stoppen. Die doen dat ook wel, maar als u de gingiva ook maar lichtjes aanraakt met uw instrument begint het opnieuw te bloeden. Frustrerend, toch? Behalve als u heel voorzichtig bent en enorm veel geluk heeft, kan dit de restauratie gemakkelijk verpesten (afb. 1). En op zijn minst is uw dag verpest.

Afb. 1. Bloedvlek in het marginale derde deel van een composietvulling in een premolaar, in combinatie met een opening van 1 mm bij de gingivarand. De restauratie is minder dan 6 maanden oud. Foto van Leo Tjäderhane.

Als hemostatische middelen van hoge kwaliteit zijn, werken ze eigenlijk prima, mits ze op de goede manier worden gebruikt. Graag wil ik met u een klinische truc delen die ik meer dan 20 jaar geleden heb geleerd van dr. Dan Fischer en die ik sindsdien al vaak met succes heb toegepast.

Hemostatische middelen zijn coagulantia, wat wil zeggen dat ze ervoor zorgen dat eiwitten uit het bloed samenklonteren. De reactie komt onmiddellijk tot stand, maar als de stoffen alleen in contact komen met de bloedende oppervlakken, gebeurt de coagulatie alleen aan het oppervlak. En dat is het punt waar wij als tandartsen vaak de eerste fout maken. Wij zijn bang om de gingiva te beschadigen en dus brengen we het middel zo voorzichtig mogelijk aan, bijv. met een plastic borsteltip of met de punt van het instrument. Als alternatief leggen we ook wel eens een in het middel gedompelde draad in de bloedende sulcus. Beide technieken hebben echter weinig effect, aangezien een klein beetje van het middel vaak onvoldoende is om de hoeveelheid vrijkomend bloed in te dammen. Zelfs als het bloeden is gestopt, kan het toch weer beginnen door lichte aanraking met een instrument, het aanbrengen van een matrixband of het aanbrengen van etsgel.

De truc bij diepe hemostase is om grote hoeveelheden van het hemostatische middel in het bloedende weefsel te wrijven. Door het wrijven wordt oppervlakkig coagulum verwijderd, zodat er steeds opnieuw vers middel beschikbaar is voor het bloed dat uit de capillairen druipt. Het coagulum kan zo dieper in de openingen van de capillairen dringen, zolang er voldoende middel beschikbaar blijft om het bloed aan te kunnen. Gemakkelijk appliceren en hard genoeg inwrijven gaat het beste met behulp van een Metal Dento-Infusor^TM-tip (Ultradent Products, Inc.) (afb. 2) op een Luer-lock-spuit met Astringedent^TM 15,5% ijzer(II)sulfaat (Ultradent Products, Inc.) of Astringedent^TM X 12,7% ijzeroplossing (Ultradent Products, Inc.). Op deze manier kunt u het hemostatische middel continu en goed beheersbaar appliceren tijdens het inwrijven (dicht op de bloedende capillairen) (afb. 3). De kracht van het inwrijven is ongeveer gelijk aan de kracht die nodig is om een kraslot open te krassen.

Afb. 2. Met de Metal Dento-Infusor^TM-tip kunt u genoeg druk uitoefenen en het hemostatische middel goed inwrijven met de borstel. Foto van Ultradent Products, Inc.

Afb. 3. Met de Metal Dento-Infusor^TM-tip wordt het hemostatische middel direct bij de openingen van de bloedende capillairen afgeleverd. Door het hemostatische middel continu te blijven aanbrengen en met wat kracht in te wrijven door middel van de borstelbewegingen, ontstaat coagulum dat de openingen van capillairen goed afsluit. Foto’s van Ultradent Products, Inc.

Afhankelijk van de omvang van de bloeding kan de gingivarand na 5 à 10 sec. inwrijven worden afgespoeld. Zo wordt niet alleen coagulum verwijderd, maar kan ook het effect van de hemostase worden gecontroleerd. Dit is de stap waar wij als tandartsen vaak de tweede fout maken. Omdat we bang zijn voor nieuwe bloedingen, spoelen we vaak te voorzichtig. Krachtig spoelen is beter. Daarmee verwijderen we al het losse coagulum en kunnen we de gebieden vinden waar zich misschien nog bloedingen kunnen voordoen (afb. 4). Alleen als we de gebieden vinden waar de capillairen niet volledig zijn afgesloten, weten we waar we meer van het hemostaticum moeten inwrijven. In de meeste gevallen zijn twee rondes voldoende voor diepe hemostase in het hele werkgebied. Daarna kunnen we verdergaan met de restauratieve ingreep.

Afb. 4. Stevig afspoelen verwijdert effectief het eventuele losse coagulum dat kleine bloedingen eronder kan maskeren. De gingivarand wordt gedroogd met de lucht-/waterspuit en er wordt gekeken of er onverhoopt nog kleine, plaatselijke bloedingen voorkomen. Zo ja, dan moet het weefsel opnieuw worden ingewreven met het hemostatische middel. Foto’s van Ultradent Products, Inc. (midden) en dr. Jessop (rechts en links).

Op dit punt kan er indien gewenst een retractiedraad worden aangebracht (afb. 5). Die kan eventueel in het hemostatische middel worden gedrenkt, maar ik geef er persoonlijk de voorkeur aan om retractiedraad in droge toestand te gebruiken, als dat mogelijk is. Het aanbrengen van de draad in een bloedende sulcus is lastig en heeft ook in veel gevallen geen effect, omdat het weinige hemostatische middel vaak al snel is uitgewerkt.

Afb. 5. Retractiedraad, droog of gedrenkt in het hemostaticum, kan gemakkelijk worden aangebracht als de sulcus niet meer bloedt. In veel gevallen helpt de draad om het randgedeelte van de cervicale matrixband correct te plaatsen na het aanbrengen van het restauratiemateriaal. Foto’s van Ultradent Products, Inc. (midden) en dr. Jessop (rechts en links).

Met deze ‘wrijf- en spoel’-techniek is binnen een minuut complete en langdurige hemostase mogelijk, zelfs als het gingivaweefsel sterk ontstoken is en flink bloedt. Het weefsel is nu bestand tegen het aanbrengen van een matrixband, etsmiddelen en adhesieven, zonder het risico dat het gaat bloeden. Een nuttige tijdsinvestering voor het creëren van omstandigheden voor hoogwaardige restauraties.

Hemostatische middelen en resten coagulum lijken van invloed te zijn op de hechtsterkte^1,2 en de integriteit van de marginale rand² van de restauratie. Bij ijzer(II)sulfaat is zuuretsen voldoende voor het verwijderen van eventuele resten, voor een goede hechting² en een goede randaanpassing³. Bij gebruik van zelfetsende adhesieven kan het oppervlak worden gereinigd met Consepsis^TM Scrub (Ultradent Products, Inc.) dat 2% chloorhexidinegluconaat bevat. Dit is een veilige methode voor het reinigen van het oppervlak en voorkomt aantasting van het collageen van de hybride laag door collagenolytische enzymen⁴.

Misschien vraagt u zich af of u door dat sterke wrijven het gingivaweefsel beschadigt. Maakt u zich geen zorgen! Het gingivaepitheel kunt u daarmee niet beschadigen. Het heeft een treksterkte van ongeveer 4 MPa⁵. Als mechanische krachten permanente schade zouden toebrengen aan de gingiva, zouden we parodontitis niet kunnen behandelen. Als er tijdens het wrijven iets losraakt, is het inflammatoir granulatieweefsel en dat kan de patiënt maar liever kwijt zijn.

Over de auteur

Leo Tjäderhane voltooide zijn opleiding tot tandarts in 1986, promoveerde in 1995 en behaalde in 2000 zijn specialisaties op het gebied van cariologie, restauratieve tandheelkunde en endodontie, allemaal aan de universiteit van Oulu. Hij werd in 2001 aangesteld als universitair docent aan de universiteit van Oulu (pulpabiologie), in 2007 aan de universiteit van Helsinki (klinische cariologie en endodontie) en in 2008 aan de universiteit van Turku (cariologie en endodontologie).

Literatuurverwijzingen

1. Khoroushi M, Hosseini-Shirazi M, Farahbod F, Keshani F. Composite resin bond strength to caries-affected dentin contaminated with 3 different hemostatic agents. Gen Dent. 2016 Jul-Aug;64(4):e11-5.
2. Bernades Kde O, Hilgert LA, Ribeiro AP, Garcia FC, Pereira PN. The influence of hemostatic agents on dentin and enamel surfaces and dental bonding: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2014 Nov;145(11):1120-8. doi: 10.14219/jada.2014.84.
3. Groddeck S, Attin T, Tauböck TT. Effect of Cavity Contamination by Blood and Hemostatic Agents on Marginal Adaptation of Composite Restorations. J Adhes Dent. 2017;19(3):259-264. doi: 10.3290/j.jad.a38411.
4. Montagner AF, Sarkis-Onofre R, Pereira-Cenci T, Cenci MS. MMP Inhibitors on Dentin Stability: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2014 Aug;93(8):733-43. doi: 10.1177/0022034514538046. Epub 2014 Jun 16.
5. Goktas S, Dmytryk JJ, McFetridge PS. Biomechanical behavior of oral soft tissues. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1178-86. doi: 10.1902/jop.2011.100573. Epub 2011 Feb 10.