Iedere tandarts weet dat bloedende weke delen een behandeling kunnen bemoeilijken. Maar hoe krijgen we dat bloed weg? Meer dan 30 jaar geleden ontwikkelde Ultradent Products het ‘Tissue Management’-systeem, met als doel een schoon werkgebied zonder bloed voor het maken van afdrukken. Inmiddels heeft dit systeem zijn nut ook bewezen binnen de adhesieve tandheelkunde, in het bijzonder bij restauraties die tot aan of zelfs voorbij de gingivarand lopen.
Het systeem zorgt niet in zijn eentje voor een goede behandeling, maar ik wil toch een paar tips geven die handig kunnen zijn bij onverwachte casussen, die niet altijd te vermijden zijn:
1- Bij deze casus had de patiënt een oude, gefractureerde amalgaamvulling. Hij kauwde een aantal maanden op de fragmenten van de vulling, waardoor de gingiva ging ontsteken.
2- Ik begon met het verwijderen van de oude amalgaamvulling. In eerste instantie liet ik de aanwezige cariës voor wat hij was, om te zorgen voor een barrière richting de pulpa.
3- Voordat de cofferdam kon worden gebruikt, maakte ik de gingivarand van de restauratie vrij. Om de rand goed zichtbaar te maken, was hemostase noodzakelijk.
4- Ik wreef de gingiva met behoorlijk wat druk in met ViscoStat™ die ik aanbracht met behulp van een Metal Dento-Infusor™-tip. Op die manier drong de ijzersulfaatgel door in de uiteinden van de capillairen, er vormde zich daarin coagulum en de bloeding werd gestopt. Even testen met een sterke waterstraal: ja, de hemostatische behandeling was geslaagd.
5- Nu kon ik de cofferdam aanbrengen en de cariës verwijderen. De caviteit liep tot dicht bij de pulpa, maar de pulpa was nog niet geopend. Ik besloot om het gebied rond de pulpa toch af te dekken met een heel klein beetje Ultra-Blend™ Plus. Vervolgens voerde ik met Ultra-Etch™ een etsbehandeling uit en daarna de bonding met het adhesiefmateriaal Peak™ Universal.
6- Daarna bracht ik de matrixband aan, maar ik zette hem nog niet vast met wiggen voordat ik de eerste laag composiet had aangebracht. Op die manier kon ik een mogelijke schouder op de gingivarand voorkomen (zie afbeelding).
7- De eerste laag composiet verhoogde de rand van de caviteit. Daardoor kon ik de matrixband vastzetten, voor een gladde uitwendige contour van de composietrestauratie.
8- Nu kon ik de matrixband met wiggen vastzetten en de volgende composietlagen aanbrengen. Ik koos voor het vloeibare composietmateriaal PermaFlo™ als eerste laag, omdat goede aanpassing aan de contour van belang was. Daarna gebruikte ik Amelogen™ Plus voor de flexibele lagen erna. Tot slot maakte ik de matrixband los om de restauratie te contoureren en een goed contactpunt te creëren. Als alternatief voor Amelogen Plus zou ook de nieuwe universele composiet Mosaic™ kunnen worden gebruikt, een materiaal waarvan gebruikers vinden dat het een mooie balans biedt tussen gebruiksgemak, esthetiek en kracht. Hiermee kunnen kwalitatief zeer hoogwaardige restauraties worden gemaakt.
Voor casussen waarbij hemostase nodig is, maak ik zelf meestal gebruik van ViscoStat™. Maar bij heel sterke bloedingen is misschien een ander coagulans nodig, bijvoorbeeld Astringedent™ X dat ijzer(III)sulfaat en ijzer(II)sulfaat bevat. Soms vertel ik tijdens lezingen dat ik met Astringedent X zelfs een slagaderlijke bloeding zou kunnen stoppen. Gelukkig heb ik dat tot nu toe nooit hoeven bewijzen. Maar sterke bloedingen van de gingiva heb ik er tot nu toe altijd mee onder controle gekregen.
Een klinische situatie die iedere tandarts bekend zal voorkomen: na verwijdering van een oude, gefractureerde restauratie ontstaan er sterke bloedingen door de ontstoken gingiva.
Wanneer er een retractiedraad nodig is om de gingivarand weg te houden, wordt die pas gebruikt als de hemostase een feit is. Op die manier kunnen we voorkomen dat de draad onder het coagulum komt te zitten en bij verwijdering tot nieuwe bloedingen leidt. Meestal hoeft de draad maar 1 à 3 minuten op zijn plaats te blijven.
De gebreide, buisvormige Ultrapak™-retractiedraad laat zich veel gemakkelijker aanbrengen dan getwijnde of gevlochten draden. Tijdens het leggen wordt de draad samengedrukt. Na het leggen zet de draad weer uit in de sulcus en zorgt daar voor het gewenste effect. Daarom gebruik ik graag een draad die een beetje te dik lijkt als hij nog niet is samengedrukt: de draad past bij het leggen alsnog in de sulcus.
Vergrote afbeelding van Ultrapak: de vele kleine mazen haken in elkaar en vormen zo een buisvormige, gebreide structuur.
Als er geen of nauwelijks bloedingen voorkomen, werk ik graag met ViscoStat™ Clear. Deze doorzichtige gel bevat aluminiumchloride. Deze stof zorgt niet voor coagulatie, maar laat het omringende weefsel iets opzetten. Op die manier kan ik kleine bloedingen en de vloeistofstroom van de sulcus tegengaan. Ook ViscoStat Clear wordt ingewreven met de Dento-Infusor-tip.
Met de Metal Dento-Infusor-tip wordt de sulcus met behulp van de kleine borstel aan het uiteinde ingewreven met ViscoStat, Astringedent X of ViscoStat Clear.
Schematisch overzicht: hemostase met behulp van het ‘Tissue Management’-systeem met ViscoStat.
Afbeelding links: met de Dento-Infusor-tip wordt de sulcus ingewreven met ViscoStat of Astringedent X. Het hemostaticum diffundeert in de bloedende capillairen en vormt zo een afsluiting van coagulum.
Afbeelding rechts: het effect van ViscoStat Clear is anders. Er vindt geen coagulatie plaats, maar het omringende collageen zet iets op, waardoor de capillairen worden dichtgedrukt.
Opmerking: alle (!) hemostatische middelen en retractiematerialen moeten voor het aanbrengen van de bonding zoveel mogelijk worden verwijderd. Op die manier belemmeren ze de vorming van de adhesieve laag niet. Daarom reinig ik de sulcus na verwijdering van de draad eerst nog krachtig met waterspray. Dankzij het ‘Tissue Management’-systeem behaalden we stabiele en betrouwbare resultaten en traden er geen nieuwe bloedingen meer op. Bij een instabiele hemostase is dat vrij onwaarschijnlijk. Bovendien kan het lastig zijn om de retractiepasta’s goed uit de sulcus te krijgen. Dat is een van de redenen waarom ik graag gebruikmaak van gels en vloeistoffen, in combinatie met retractiedraden.
Het ‘Tissue Management’-systeem is al meer dan 30 jaar oud, maar nog steeds een zeer moderne behandeling. Behandelresultaten van hoge kwaliteit zijn alleen mogelijk als we alle omstandigheden goed kunnen controleren en we niet worden gehinderd door de aanwezigheid van bloedingen en sulcusvloeistof.
Met vriendelijke groeten,
Dan Fischer
Over dr. Fischer